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抗凝药应该这么用!
作者:市立医院药物咨询摘  点击量:116次  发布日期:2017-12-4 16:31:00


哪些人可继续服用华法林?

 

1. 既往应用华法林而且INR好控制的患者;

 

2. 无ⅹa和Ⅱa抑制剂可选的地区的患者;

 

3. 不愿一日两次用药的患者(因达比加群和阿哌沙班都需一日两次用药)。

 

如何在不同抗凝药物间相互转换?

 

1. 如果患者使用华法林,要转换为新型口服抗凝药,需要停用华法林,并将INR降至2.0后再启动新型口服抗凝药使用;

 

2. 如果既往使用新型口服抗凝药要转用华法林,考虑到华法林的起效较慢,而且在使用早期有一定促凝作用,所以新型口服抗凝药要与华法林重叠使用2-3天,在达到华法林使用标准后,再考虑撤掉新型口服抗凝药。

房颤后发生的缺血性卒中,怎样重新开始抗凝?

 

1. 一过性脑缺血发作(TIA)的患者,用影像学检查排除脑出血后,要尽早开始抗凝。

 

2. 已经确定发生卒中的患者,要通过NIHSS评分判断严重程度,如NIHSS评分<8,属于轻度卒中,在症状出现的3-5天后可考虑尽早的抗凝治疗;如NIHSS评分是8-16,属于中度卒中,要在卒中后的5-7天考虑抗凝治疗;如果是NIHSS评分>16的重度卒中患者,常建议推迟到卒中发生后2周开始抗凝。可以说,缺血性卒中后抗凝是被推荐的,但要根据不同情况做相应策略。

房颤卒中发生后的二级预防

 

房颤患者卒中后,启动口服抗凝药之前的过渡期可用阿司匹林治疗,指南是Ⅱa推荐。

 

发生急性卒中的患者,在卒中发生4.5小时内是应启动溶栓治疗的,但如果患者服用华法林,且INR>1.7,是不能启动溶栓治疗,待INR<1.7时才可以。这是溶栓时临床要注意的。

 

如果已经发生卒中,卒中后优选新型口服抗凝药,是Ⅰ类推荐。如果患者发生过出血,在4-8周后可考虑启动抗凝,属Ⅱb类推荐。

 

对于胃肠道出血风险较高的,仍没有更多证据证明新型口服抗凝药比华法林更有优势,所以华法林成为较优先推荐,是Ⅱa类推荐。

老年房颤抗凝中不可回避之五大问题

 

老年房颤人群抗凝是临床较大问题,不可回避,要仔细评估。例如血栓预防时,要考虑肾功能(是否要药物减量)、依从性不佳(药物是否利于依从,能否做好监测)、冠脉风险高(要考虑降低冠脉风险)、合并用药多(药物间相互作用)等问题。

 

1.老年患者肾功能加速下降

 

机体步入老年后,肾脏发生增龄性改变,肾单位数目会减少,肾小球滤过率(GFR)在70岁之后以每年以1.05ml/min的速率下降。另外,肾功能不全本身易导致血栓和出血事件,这部分患者既要考虑抗凝还要监测出血。

 

2. 有研究显示,≥65岁的房颤患者超过60%伴发冠心病,因此老年房颤患者伴发缺血性心脏病问题要考虑到。

 

 

 

3. 老年人的22%的药物不良反应是由药物间相互作用引起。老年房颤患者使用抗凝药时,必须关注新加用药在抗凝上的影响。

4. 老年人胃肠道功能下降,胃黏膜防御修复机制退化。

 

老年人随年龄增加,胃酸分泌减少,排空减慢,胃肠道血流减少,胃肠道防御能力是下降的,对老年人抗凝时也要关注胃肠问题。

5. 老年记忆力减退,超过50%有漏服现象。

 

   要考虑到所用抗凝药是否适合他们,对于记忆力减退又无家人陪伴的老年人,在使用时一定要慎重。

   现有研究显示,不论哪一种新型口服抗凝药物,与华法林相比,所有卒中、缺血性卒中和出血性卒中都优于华法林,尤其在出血性卒中。对出血风险较高的患者,新型口服抗凝药似乎是更好的选择。新型口服抗凝药的另一大优点是它与食物、药物无相互作用,而且使用的是固定剂量,无需监测INR进行剂量调整。它最大的困扰是费用问题。


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